RICHIESTA DI RIPRODUZIONE

Per uso (*) studio pubblicazione altro: specificare

Richiedente (*)

Documento di identità (*)

Residente a (*) CAP (*) Stato (*)

Indirizzo (*) Numero (*)

Telefono (*) Fax E-mail (*)

CHIEDE LA RIPRODUZIONE DEL SEGUENTE DOCUMENTO

Collocazione (segnatura) Autore (*)

Titolo (*)

Luogo e data di edizione

Pagine o carte da riprodurre

Avvertenze:
Le riproduzioni vengono realizzate unicamente in formato digitale e fornite su supporto CD spedito via posta ordinaria.
Il costo delle riproduzioni è di € 25 per i primi 10 scatti. Per ogni scatto successivo il costo aggiuntivo è di € 1,20.
Se nel modulo di richiesta non è specificato il numero di pagine o carte da riprodurre, la richiesta di riproduzione si intende per l’intero documento.
Alla riproduzione dei materiali richiesti verrà data esecuzione soltanto a pagamento avvenuto.

Dichiarazione assunzione responsabilità:
Con l'invio del presente modulo il richiedente dichiara di conoscere e accettare le disposizioni che regolano le riproduzioni dei documenti custoditi nella Biblioteca dell'Accademia Filarmonica di Verona; in particolare dichiara espressamente sotto la propria responsabilità che il materiale riprodotto non verrà usato per scopi diversi da quelli sopra indicati e si impegna a fornire gruitamente all'Accademia Filarmonica di Verona n. 2 copie della pubblicazione per la quale è stato utilizzato il materiale qui richiesto. Le dichiarazioni non veritiere sono soggette alle sanzioni previste dall'art. 485 del codice penale.

Privacy
I dati da Lei inseriti saranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 "Codice della privacy" con mezzo elettronico e non, esclusivamente per ottemperare alla Sua richiesta e, in ogni caso, non saranno comunicati a terzi.

Data